医保支付改革向纵深推进 倒逼医院提质控费增效

　　医保支付改革进入“深水区”。日前，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称《计划》；DRG为按疾病诊断相关分组付费；DIP为按病种分值付费），明确从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

　　业内人士表示，2022年，医保支付改革驶入“快车道”，将进一步推动医院加强运行管理和成本控制，充分利用带量采购腾出的空间，进一步规范医务人员行为，优化收支结构。但同时还需注意，实际操作中，存在一些非常规事件，对这种患者支付政策，还需进一步细化、完善，以促进医疗机构真正提供高性价比的医疗服务。

　　医保支付改革向纵深推进

　　《计划》表明，将加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效。

　　根据《计划》，在2019年至2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费，鼓励以省（自治区、直辖市）为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。

　　具体到统筹地区内，应按照三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。病种入组率每年进度应分别不低于70%、80%、90%，最终全面覆盖（原则上达到90%）。

　　资料显示，DRG是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准。DIP是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。这两种改革都是通过打包定价的方式，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。

　　2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。国家医保局相关负责人介绍，试点三年以来，所有试点城市已经全部进入实际付费，基本达到预期的效果，并推动医保管理机制的深刻转变，包括医保付费从按项目付费向价值付费转变、从最终买单向主动作为转变、从单纯的手工审核向大数据运用转变、从粗放的供给侧管理向精细的供给侧管理转变等。

　　日前，国家医保局医药服务管理司司长黄华波介绍，未来医保部门将按照CHS-DRG/DIP支付方式改革未来三年行动计划，着力完善一套规范成熟的技术标准，建立一套适应CHS-DRG/DIP变化的医疗机构运营机制，打造一支素质过硬的医保专业化队伍，不断推进改革向纵深发展。

　　国家医保局医保事业管理中心负责人隆学文表示，支付方式改革的目的是为了提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，同时激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”

　　整体“提速” 从数量付费到质量付费

　　业内人士表示，在新型支付方式下，医院回归功能定位，医生回归治疗定位。医院需要在节省成本的基础上，提高诊治水平、服务质量，提升效率，才能收治更多患者，使利益最大化。医生在医院的绩效规范下，需要通过提升技术来获取更多报酬，放弃不必要的药物、检查，避免医疗资源的浪费。

　　国家医保DRG技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰此前表示，推行DRG后，对医疗机构来说，原来靠量增收和扩张床位规模的时代结束了，将倒逼医院进行提质控费增效。医保部门在考核医疗机构服务质量的基础上，明确结余留用政策，合理超支分担。因此医疗机构将更关注药品、耗材等成本管控，压缩治疗中的水分，实行更高效的管理模式。在这一过程中，患者也可以避免不必要的医疗支出。

　　以武汉市为例，武汉是第一批试点城市之一，全市所有二级及以上定点医疗机构均被纳入试点。2021年1月至10月，在全市病例组合数（CMI，DRG支付方式中的一个指标）基本持平的情况下，次均费用从1月的14992元降至10月的13712元，住院次均费用降低9%。医疗机构的收支结构调整初显，常见病、多发病收治比例明显降低。职工医保统筹基金累计结余由负转正，扭转了连续7年当年出现缺口的趋势，基金支出风险得到初步化解。

　　有业内人士表示，医保支付的基础是价格形成机制，因此支付方式改革本质上是价格改革，要对医疗服务的计价单位、付费标准、支付时间和质量标准等进行改革，其最终形成的医疗费用最大化地契合医疗服务成本。医保支付改革最终目的是逐步转变定点医院和医生的医疗服务行为，促进医院医疗服务行为的规范化和合理化，降低或合理控制医疗服务成本和费用，减少医保基金浪费，使有限的医保基金得到最高效使用。

　　上述人士表示，随着人民群众生活水平的不断提高，看病就医的刚性需求被逐渐释放，它的缺陷也暴露地越来越明显：容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。这不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。此前按项目付费，由于医疗存在严重的信息不对称，很容易导致“过度消费”，例如部分医疗机构倾向于过度医疗过度使用药物，以及偏好使用加工昂贵的新技术、新材料、新药品等，以致医疗费用不断攀升。通过按病种或治疗方式等多个分类确定付费区间，对医疗机构有明确的引导。

　　2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。试点三年以来，所有试点城市已经全部进入实际付费，基本达到预期效果，医疗机构、医保基金、参保群众在不同程度上均有受益，初步达到共赢效果。

　　根据2019年到2021年统计显示，30个试点城市，随着整体医疗费用结构的优化，参保人员个人负担有所减少。以北京市为例，应用DRG的十年间，在居民消费价格指数（CPI）十年提高28.4%的情况下，住院每权重费用仅提高17.8%，参保人员个人负担由33%下降至28%。同时，非必要住院明显降低。

　　在各项政策联合发力下，北京药占比由38.8%降至24.2%，与此同时，与之对应的医疗服务费用由30.6%提升至36%。与之相对应的，医院也获得了相应的盈余资金。例如配套集中带量采购政策推出FM19冠脉支架植入DRG付费后，2021年前8月，北京相关医院实现差额盈余3.4亿元。

　　地方医保支付改革已提上日程

　　为推进医保支付方式改革，推动改革向纵深发展，在提升医保治理现代化水平上充分发挥示范引领作用。在各地自愿申报和评估的基础上，相关部门确定了DRG/DIP示范点城市，要求示范城市应聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同等各项重点任务，加大改革创新力度，不断推进支付方式改革向纵深发展。着力在实现DRG/DIP付费医院、病种全覆盖，着力在落实国家有关标准规范和工作机制，着力在提高专业能力和信息化水平，着力在促进DRG/DIP改革在医疗机构顺利落地方面率先取得明显进展。要同步完善总额预算管理、协议管理、付费审核、月度预结算和年度清算等相关工作制度。同时，积极开展绩效评价、成效评估和风险评估，深入研究改革中遇到的新问题、新情况，及时总结改革成效，耐心传授工作经验。

　　我国已有多地安排加速推进相关改革。甘肃省政府办公厅日前印发《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》提出，深化医保支付方式改革。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算与点数法相结合，全面推行DRG和DIP付费。到2025年，DRG付费和DIP付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。开展门诊支付方式改革，探索开展中医适宜技术和优势病种支付方式改革，开展医保支付方式改革绩效评估。

　　《四川省“十四五”全民医疗保障规划》指出，完善多元复合医保支付方式。完善医保基金总额预算管理办法，推动实施区域性医保基金总额控制，逐步实现以按病种付费为主的多元复合医保支付方式。 推进DRG付费、区域点数法总额预算和DIP付费改革，并对中医药医疗机构的调整系数进行倾斜支持。推进实行医疗康复、安宁疗护、慢性精神疾病等长期住院及医养结合住院、家庭病床等按床日付费。 逐步完善家庭医生医保签约服务包政策，实行按人头付费。完善符合中医药服务特点的支付政策，发布中医优势病种目录，推行按中医疗效价值付费、中西医同病同效同价。推进紧密型县域医共体医保管理改革，健全考核管理和激励机制，对符合条件的医共体实行“一个总额付费、结余留用、超支不补” 的医保管理。

　　《山西省“十四五”医疗保障事业发展规划》显示，山西省已全面实施医保定点医院总额预算管理，建立“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，支付方式改革进一步深化。下一步将完善医保基金总额预算办法，推进区域医疗保障基金总额预算点数法，全面实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。加快推进DRG付费试点，到2025年底前实现省内全覆盖（中医医疗机构暂不参与）。积极探索适合中医特点的医保支付方式，鼓励引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。持续推进阳泉市国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点改革。探索制定点数法与地区医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范，提高支付方式标准化、规范化程度。探索医疗服务与药品分开支付。

　　浙江省方面指出，建立健全谈判机制，完善县域医共体总额预算、结余留用、合理超支分担的支付机制，更好发挥医保战略性购买作用，激发县域医共体内生动力全面实施住院费用DRGs点数付费，持续完善全省统一的DRGs分组方案和付费规则，强化价值规律在支付方式改革中的作用，实现同病同效同价。稳步推进全省门诊支付方式改革，结合家庭医生签约服务推进门诊费用按人头付费，探索总额预算下门诊费用按人头包干结合APG点数法付费，形成医保支付方式改革闭环。